來源：第一藥店財智   作者：曹曉俊

      伴隨個人賬戶的存廢爭議，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行20年之后，門診報銷逐步替代個人賬戶的改革方向獲得了不少支持。

      據(jù)第一財經(jīng)報道，多位專家學(xué)者均表示，醫(yī)保個人賬戶在推動我國醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極的作用，但它的歷史使命已接近完成，隨著門診統(tǒng)籌制度的建立，現(xiàn)在已經(jīng)迎來改革個人賬戶的時機。但從另外一個角度來看，個人賬戶改革是否仍需考慮更多綜合性因素？個人賬戶的存與廢，也許并沒有這么簡單。

      醫(yī)保個人賬戶雖然目前出現(xiàn)存量資金，但如果僅以資金使用效率不高而決定取消，無異于因噎廢食。實際上，筆者認為，如果能對現(xiàn)有醫(yī)保個人賬戶資金使用的模式進行完善，對存在的問題進行優(yōu)化處理，形成具有我國特色的醫(yī)保模式，將能實現(xiàn)四兩撥千斤的效果，在醫(yī)療分診、預(yù)防醫(yī)療、盤活藥店資源等方面發(fā)揮更多的作用，在實現(xiàn)健康中國的過程中發(fā)揮更大的價值。

      個人賬戶價值再評估

      我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險自1998年開始采取“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶組成。根據(jù)1998年確定的政策，單位按照工資的6%左右繳費，其中30%劃入個人賬戶，個人按照工資的2%繳費，全部計入個人賬戶。經(jīng)過20多年的發(fā)展，以及各地在實施過程中的不斷改進與完善，基本形成了目前個人賬戶普遍封閉管理，用于支付門診費用、藥店購藥和其他起付線以下費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付住院費用的良好模式。由于各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，以及對醫(yī)?；鸸芾淼乃讲町?，導(dǎo)致各地會出現(xiàn)這樣或者那樣的問題，但如果若以此理由來廢止醫(yī)保個人賬戶，個人認為將帶來醫(yī)療、保健等領(lǐng)域很大的風險與混亂。

      1、醫(yī)保個人賬戶的支付模式對于促進醫(yī)療分診有積極意義

      以目前醫(yī)保個人賬戶支付門診費用、藥店購藥和其他起付線以下費用的功能來看，老百姓身體不舒服時，有小毛病時，通過在醫(yī)保定點藥店咨詢藥師，購買日常使用的非處方藥就可以解決癥狀。如果小問題就在門診取藥即可，問題嚴重再轉(zhuǎn)住院部治療，進而使用統(tǒng)籌基金支付。這是一個良性的循環(huán)過程，經(jīng)過此過程，可以對病人進行有效的分診、治療，如果取消醫(yī)保個人賬戶，看是管理嚴格，減少社會藥店對醫(yī)保個人賬戶的支付，但是確將更多的人擠到門診治療，加重了本身就緊張的醫(yī)療系統(tǒng)，浪費寶貴的、有限的醫(yī)療資源，不符合國家現(xiàn)行提倡的分診醫(yī)療制度，反而加重了醫(yī)?；鹬Ц兜呢摀?。也就是說，看是個人賬戶的5000多億元資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，但統(tǒng)籌基金由此的付出更加多于5000億元。

      2、醫(yī)保個人賬戶的支付模式對于實現(xiàn)預(yù)防醫(yī)療具有重要意義

      “預(yù)防為主”是我國健康事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)方針，“十三五”發(fā)展規(guī)劃提出了“以疾病治療向健康促進轉(zhuǎn)變”要求，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出“早診斷、早治療、早康復(fù)”，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》也明確要“促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)，開展個性化健康干預(yù)?！备鶕?jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）研究，投入1元錢用于預(yù)防保健，可以節(jié)約8元醫(yī)療成本。因此，預(yù)防醫(yī)療是重中之重。我國人口基數(shù)大，城鄉(xiāng)發(fā)展長期不平衡，老百姓的預(yù)防、養(yǎng)生、保健的知識缺乏，社會藥店、基層門診在提供藥品與醫(yī)療服務(wù)的過程中，承擔著預(yù)防、養(yǎng)生、保健理念的轉(zhuǎn)播、教育任務(wù)。對于促進全民健康，延長人均壽命也發(fā)揮了積極的作用，只是這種效益很難得到統(tǒng)計與評價。如果取消醫(yī)保個人賬戶，將更多的人擠到醫(yī)院，以多年的診治模式，醫(yī)生很難有過多的時間來對每一位患者進行預(yù)防、養(yǎng)生、保健理念的宣導(dǎo)與教育，必將弱化預(yù)防醫(yī)學(xué)的作用，其實質(zhì)是一種倒退。

      基于以上觀點，應(yīng)繼續(xù)保持目前醫(yī)保個人賬戶的支付模式，孤立各地根據(jù)其醫(yī)保個人賬戶資金的使用情況對其具體支付范圍進行必要的拓展，有必要將健康體檢、進行嚴格的劃定與界定，避免亂使用費用，甚至有的地方失去控制。

      個人賬戶資金使用拓展及監(jiān)管

      拓展方向：

      1、向健康體檢領(lǐng)域擴展

      由于肝癌、子宮癌、鼻咽癌等癌癥的篩查方法已經(jīng)成熟，通過篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，不斷可以提高這類惡性腫瘤的存活率，延長居民壽命，提高生活質(zhì)量，而且極大的降低后期治療的巨大的醫(yī)療費用。應(yīng)允許個人賬戶支付限定的健康體檢項目，由社保局向社會體檢機構(gòu)購買體檢服務(wù)，限定體檢項目，限定體檢項目的費用標準。這樣，對于個人醫(yī)保賬戶有較多結(jié)余的人可以引流到體檢健康服務(wù)，從整體上來說對實現(xiàn)健康中國有積極意義。

      2、個人賬戶的保留對發(fā)揮藥店的資源有重要的意義

      目前很多區(qū)域個人賬戶都允許在藥店使用，開始的管理是通過申請定點資格來管控，近年來采用放開申請，加強管理的模式，但確實是由于涉及門店多，管理壓力大等事實，各地時有出現(xiàn)盜刷個人賬戶資金，亂刷保健品、生活用品的現(xiàn)象，各地的藥店從業(yè)單位一定要認識到應(yīng)該自覺成為社?；鸬氖刈o者，認真按照已經(jīng)有的政策運營，否則對整個行業(yè)都是非常不利的，要清楚一旦取消個人賬戶，門店是不可能允許使用統(tǒng)籌基金的（基金使用管控的風險會更大），那對藥品零售行業(yè)將是毀滅性的打擊，特別是目前醫(yī)保銷售占比高的零售企業(yè)影響將會更大，保留個人賬戶可以充分發(fā)揮目前42萬家藥店在我國醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的作用。

      3、加強對醫(yī)保個人賬戶資金使用的監(jiān)管

      隨著各地醫(yī)保局的陸續(xù)成立，獨立監(jiān)管的力量得到加強，有必要通過現(xiàn)代的科技手段加強對此部分資金使用的監(jiān)管，對出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，作出取消定點資格，不得重新申請等規(guī)定并要嚴格執(zhí)行。

      2018年7月1日開始實施企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金中央調(diào)劑制度，這些政策都是在不斷完善原來的醫(yī)保制度，縱觀世界各國的醫(yī)保政策，絕無統(tǒng)一方法，我們需要在對20年來個人賬戶資金的運行效能進行總結(jié)，對不在的不足進行改進與完善，以使其發(fā)揮更大的作用，引導(dǎo)全民實現(xiàn)健康生活。